Project Description
Sinds eind 2015 worden alle overleden donornieren die binnen Nederland getransplanteerd zullen worden op een koude perfusiemachine geplaatst. Alleen is deze gouden standaard onder de bewaarmethodes niet goed genoeg voor alle overleden donornieren. Transplantatiechirurg bij het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, dr. Robert Minnee, onderzoekt of warme perfusie een helpende hand kan bieden. “Exact bepalen hoe goed de nier tijdens en na warme perfusie werkt, kunnen we nog niet. Het is een soort black box.”
Om verschillende redenen kunnen de filters in onze nieren langzaamaan stukgaan. Bijvoorbeeld door een hoge bloeddruk, of door suikerziekte. Hierdoor is de nier steeds slechter in staat om de afvalstoffen uit ons lichaam te filteren. In Nederland heeft 12 procent van de bevolking chronische nierschade en hiervan hebben ongeveer 18.000 mensen eindstadium nierfalen, die dialyse nodig hebben. Voor hen biedt een niertransplantatie de beste oplossing.
“Chronisch nierfalen is een onderbelicht probleem”, benadrukt Minnee. “Van alle patiënten die eenmaal aan de nierdialyse raken, overlijdt de helft binnen vijf jaar. Dat is een hele grote groep. Het is misschien moeilijk voor te stellen, maar de meeste kankersoorten – zoals borst-, blaas- of dikke darmkanker – hebben een betere vijfjaarsoverleving dan eindstadium nierfalen.”
Een getransplanteerde nier kan ongeveer 70 procent van de afvalstoffen eruit filteren, terwijl dialyse dit maar voor 10 procent kan doen. “Bij een nierfunctie van rond de 20 procent worden patiënten naar het transplantatiecentrum doorgestuurd”, vertelt Minnee. “Hier kijkt de transplantatienefroloog samen met de chirurg en anesthesioloog of een transplantatie mogelijk is. Daarnaast wordt een eventuele geschikte levende donor gezocht, nog voordat de patiënt echt aan de dialyse moet.”
“Nog steeds sterven er mensen op de wachtlijst”
De batterij opladen
Maar het aantal geschikte donornieren is schaars. “In Nederland krijgen ongeveer 900 patiënten per jaar een nieuwe nier. In 50 tot 60 procent van deze gevallen gaat het om een levende donor. Dit is eigenlijk nog veel te weinig. Nog steeds sterven er mensen op de wachtlijst, of zijn we genoodzaakt hen van de wachtlijst te halen omdat ze simpelweg te ziek zijn”, aldus Minnee.
Om het aantal geschikte donoren te verhogen, zou het opknappen van suboptimale overleden donornieren een oplossing kunnen zijn. Deze suboptimale donornieren zijn onder andere afkomstig van oudere overleden donoren of bij een donatie na een zogeheten circulatoire dood. “Als het niet om een levende donor gaat, heb je twee typen donoren: de hersendoden en de hartdoden (circulatoire dood). Bij die laatste groep heeft de nier meer schade opgelopen door zuurstoftekort.”
Onderzoek naar een betere perfusie methode zou een doorbraak kunnen betekenen voor het “Orgaanperfusie kun je vergelijken met een iPhone die je aan de lader legt”, legt Minnee uit. “In plaats van stroom geef je in dit geval zuurstof en opknappen van deze suboptimale donornieren. voedingsstoffen. Hierdoor kan de nier zijn afvalstoffen alvast voor de transplantatie kwijt en is zijn batterij zo goed mogelijk opgeladen.”
Oud voor oud
Momenteel is koude perfusie de bewaarmethode die gehanteerd wordt, ook wel de hypothermische machineperfusie genoemd. Voordat de transplantatie van start gaat, krijgt de nier een bewaarvloeistof op een temperatuur van vier graden toegediend, wat het metabolisme met 90 procent verlaagt.
“Maar de nieren die op de koude pomp worden geplaatst”, vertelt Minnee, “doen het bij een bepaalde populatie niet goed genoeg. Dit blijkt in ieder geval bij de old for old groep. Patiënten en donoren worden aan elkaar gekoppeld op basis van leeftijd. Dus als de patiënt bijvoorbeeld 65 jaar of ouder is, kan de patiënt ook een donornier verwachten van iemand die 65 jaar of ouder is.”
80 donornieren
En dit is waar Minnee’s onderzoek naar warme nierperfusie, ook wel normothermische machineperfusie, bij zou kunnen helpen. Hierbij krijgen donornieren op een temperatuur van 37 graden een recept van voldoende zuurstof, voedingsstoffen en medicijnen rondgepompt. Het metabolisme van de nier kan hierdoor terugkeren naar zijn oude glorie en direct het eigen herstel inzetten.
“We zitten nog niet in de fase waarin we kunnen zeggen dat warme perfusie beter is dan koude perfusie”, benadrukt Minnee. “Er zijn wel geluiden dat het beter is. In een pilotstudie met 11 donornieren binnen de old for old groep hebben we in ieder geval aan kunnen tonen dat een donornier bewaard met twee uur warme perfusie veilig en haalbaar getransplanteerd kan worden.”
Om meer bewijs te verzamelen achter de werking van de warme perfusie methode, is Minnee momenteel betrokken bij een gerandomiseerde studie die kijkt naar 80 donornieren. “De studie bestaat uit twee groepen. De eerste 40 donornieren worden vooraf transplantatie behandeld met koude perfusie, en de andere 40 krijgen boven de koude perfusie ook twee uur extra warme perfusie.”
“Net zoals een iPhone lader, maar dan een systeem die zegt: ‘de nier hoeft nog maar acht minuten op de pomp’”
Een eerste stap
Maar om te kijken of de warme perfusie goed aanslaat, moet de nier op kwaliteit gecontroleerd worden. “Op dit gebied staan we nog echt in de kinderschoenen”, vertelt Minnee. “De grove maten waar we naar kijken om de kwaliteit te achterhalen is of de nier plast, of de nier er roze uitziet en of de doorstroming van de nier goed is.”
Volgens Minnee ontbreekt er een systeem die realtime kan meten hoe de nier eraan toe is. “Tijdens de perfusie nemen we verschillende samples af. Zo verzamelen we onder andere urine, nemen we biopten uit de nier en hebben we een speciale camera die de zuurstofspanning in de gaten houdt. Maar de resultaten van deze samples hebben we niet meteen tot onze beschikking, zodat we direct aanpassingen kunnen doen tijdens de warme perfusie.”
“Enerzijds moet zo’n systeem kunnen aangeven hoe lang de nier nog op de pomp moet. Eigenlijk net zoals die iPhone oplader, maar dan een systeem die zegt: ‘de nier hoeft nog maar acht minuten op de pomp’. Anderzijds zou het ideaal zijn als ditzelfde systeem mij constant feedback kan geven. Werken alle regelmechanismen in de nier optimaal of moeten er nog bepaalde medicijnen toegediend worden? Of moet de temperatuur verlaagd worden?”
Samen met andere collega’s van het Erasmus Medisch Centrum, Omnigen en diverse partners in Europa heeft Minnee de plannen op papier staan voor een dergelijk systeem. Het team is momenteel druk bezig met het uitzetten van Europese aanvragen om funding binnen te halen. Als dit eenmaal op zak is, kan de eerste stap gezet worden in het ontrafelen van de kwaliteit van de nier tijdens en na warme perfusie: de black box.
